Особенности практики йоги при имплантированном кардиостимуляторе
В отношении генерации собственного ритма сердце является автономным органом. Внешние вегетативные и эндокринные воздействия, разумеется, влияют на ритм сердца, однако это сводится лишь к модуляции его собственной активности.
В сердце имеются специфические группы клеток, называемые пейсмейкеры (pacemaker – водитель ритма). Они способны генерировать собственную автоматическую активность, которая по проводящей системе сердца передается на миокард, заставляя его возбуждаться и сокращаться. Таким образом, маленькие группы клеток-пейсмейкеров формируют ритм всего сердца на протяжении всей человеческой жизни.
Водители ритма, имея симпатическую и парасимпатическую иннервацию, меняют свою активность в соответствии с уровнем физической и эмоциональной нагрузки. Однако сердце, изолированное от нервных и гуморальных воздействий (в том числе и извлеченное из грудной клетки), продолжает сокращаться, подчиняясь своему внутреннему ритму.
В человеческом сердце выделяют водители ритма трёх уровней: у здорового человека всю жизнь работает водитель ритма первого порядка, который способен развивать максимальную частоту и потому обеспечивает адекватную работу сердца при физической нагрузке. В случае нарушений работы пейсмейкеров первого порядка включаются резервные группы клеток второго и третьего порядка – они работают уже в аварийном режиме, обеспечивая лишь небольшую частоту ритма, для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов.
При различных заболеваниях сердца может нарушаться работа водителей ритма любого уровня, либо изменяется проведение нормальных импульсов по сердцу. При этом частота сердечных сокращений (ЧСС) может снижаться до экстремальных значений. В этом случае сердце может либо вовсе останавливаться, либо сокращаться с частотой 10-20-30 ударов в минуту, и тогда пациент нуждается в имплантации искусственных водителей ритма.
Электрокардиостимулятор (ЭКС) – по сути протез водителей ритма сердца. Он генерирует импульсы с заданной частотой, обеспечивая сокращения сердца в том ритме, который необходим для нормального кровообращения. В настоящее время ЭКС – это высокотехнологичное компьютерное устройство, имплантируемое в тело пациента. ЭКС состоит из двух основных частей: собственно кардиостимулятор и электрод, проводящий импульсы от стимулятора к миокарду.
Кардиостимулятор подшивается под большую грудную мышцу, чаще слева. Электрод вводится в подключичную вену и через неё – в правые камеры сердца. В зависимости от клинической ситуации электрод фиксируется в правом предсердии, либо (чаще) в правом желудочке. Кончик электрода внедряется в эндокард (внутренний слой сердца) и закрепляется там с помощью миниатюрных фиксаторов.
ЭКС запрограммирован на определённую частоту импульсов, которые по электроду поступают в эндокард, вызывая возбуждение и сокращение сердечной мышцы. Обычно стимулятор запрограммирован на частоту 60-65 импульсов в минуту.
Кроме функции стимуляции, ЭКС имеет также функцию детекции – устройство непрерывно отслеживает собственную деятельность сердца. Если естественные водители ритма «просыпаются» и начинают работать в обычном режиме, ЭКС замолкает и прекращает стимуляцию сердца. Как только пейсмейкеры сердца останавливаются, появляется пауза в работе сердца – ЭКС регистрирует эту паузу и наносит стимул. То есть стимулятор включается только в тех случаях, если прекращают работу собственные центры автоматизма.
Одной из проблем кардиостимуляции можно назвать частотную адаптацию. Естественный ритм сердца постоянно приспосабливается к уровню активности организма, его положению в пространстве, уровню бодрствования. Конструкторами ЭКС предпринимались многократные попытки «научить» стимулятор приспосабливаться к текущей ситуации и менять свою частоту соотвественно физической нагрузке. Однако пока многие модели ЭКС не имеют функции частотной адаптации и работают с частотой 60-70 импульсов в минуту вне зависимости от уровня физической активности пациента.
ЭКС работает за счет батареи, заряд которой рассчитан на несколько лет. В зависимости от модели стимулятора (и, соответственно, его стоимости), а также от режима его работы, заряда батареи может хватать на 8-10 лет. После этого требуется замена и повторная имплантация кардистимулятора.
Корпус ЭКС под кожей
Частая проблема, возникающая у пациентов с ЭКС – это возникающий дефект соединения стимулятора и электрода (напомним, что соединение располагается под большой грудной мышцей). Отсоединение электрода приводит к тому, что стимуляция становится неэффективной – сам ЭКС работает, но импульсы не проводятся по электроду; в этом случае сердце может прекратить свою работу. Прекращение постоянной стимуляции сердца может иметь самые серьезные последствия вплоть до летального исхода.
Другая проблема связана с уже упоминавшейся функцией детекции (то есть способностью стимулятора отслеживать собственные сокращения сердца и в этом случае приостанавливать свою работу). Связанная с этим проблема называется миоингибирование (мио – мышечный, ингибирование – подавление). В этих случаях ЭКС принимает за работу сердца сокращения каких-либо других, расположенных рядом со стимулятором, скелетных мышц. При выполнении каких-либо бытовых усилий, связанных с напряжением мышц плечевого пояса (например, резка хлеба) стимулятор принимает сокращение большой грудной мышцы за сокращение миокарда, прекращает свои стимулы сердца — в результате этого сердце останавливается, мозговое кровообращение прекращается, и человек может потерять сознание. Как правило, после прекращения напряжения мышц плечевого пояса работа ЭКС восстанавливается.
В настоящее время методы кардиостимуляции быстро развиваются, и количество людей с имплантированным ЭКС увеличивается. Порой такие пациенты обращаются для подбора практики йоги. Довольно часто это могут быть пациенты молодого возраста, сохранные физически. При построении практики для таких людей важно понимать, как именно избежать описанных выше осложнений.
Для профилактики смещения и дисфункции электрода следует избегать чрезмерно активных вьяям на область плечевого пояса, активных вариантов бхастрики плечами. Для работы с плечевым поясом следует использовать мягкие, плавные движения; из очистительных типов дыхания отдавать приоритет капалабхати, бхастрике животом.
С целью избежать миоингибирования крайне острожно используются техники, включающие в первую очередь большую грудную мышцу, а также мышцы плечевого пояса: чатуранга дандасана, стойки на руках, пинча майюрасана, балансы на руках. Введение данных техник возможно, однако во время первых попыток надо помнить о возможных осложнениях и начинать с крайне коротких и минимальных по интенсивности вариантов.
Кроме того, следует помнить о том, что значительный процент ЭКС не имеет способности к частотной адаптации и в ответ на увеличение физической нагрузки стимулятор не сможет увеличить частоту сердечных сокращений, вследствие чего могут появиться признаки сердечной недостаточности: одышка и общая слабость. В этих случаях следует подбирать уровень нагрузки, ориентируясь на самочувствие пациента.
