Гипертоническая болезнь в практике йогатерапевта
Когда-то представители Homo sapiens по большей части умирали от инфекционных заболеваний и так называемых внешних причин, то есть травм и насильственных факторов. По мере развития медицинской науки и цивилизованного общества причины смертности изменились: инфекционные заболевания отступили после открытия антибиотиков, смертность от внешних причин тоже встречается не столь часто, как раньше (хотя и занимает третье место после онкологических заболеваний). Первое же место (около 60% в общей структуре смертности!) уверенно заняли болезни системы кровообращения (БСК).
Львиная доля всех фатальных проблем в системе кровообращения — это последствия повышенного артериального давления, то есть артериальной гипертонии (или гипертензии). Наиболее грозные из них – инфаркт миокарда и инсульт, которые зачастую приводят к смерти либо глубокой инвалидизации больного; и, к сожалению, нередко это происходит в расцвете лет, на пике работоспособности человека. Другие серьёзные осложнения артериальной гипертензии – поражение почек и глаз, способные привести к хронической почечной недостаточности и слепоте.
Указанные обстоятельства позволяют расценивать артериальную гипертензию как важнейшую социально-медицинскую проблему, что делает необходимым поиск и разработку дополнительных путей её лечения и профилактики.
Артериальную гипертензию (АГ) принято делить на вторичные и первичную АГ. Вторичные АГ имеют конкретную причину и поэтому их называют еще симптоматическими АГ, то есть повышение давления в данном случае — всего лишь симптом основного заболевания. Очень частый вариант вторичной гипертензии – почечная, или ренальная (от латинского ren – почка) АГ. Почки играют важнейшую роль в формировании артериального давления (АД), при помощи разнообразных сложнейших механизмов поддерживая АД на уровне, необходимом для почечной фильтрации. Поэтому при различных заболеваниях почек могут нарушаться механизмы поддержания нормального АД, в результате чего возникает артериальная гипертензия. Некоторые эндокринные опухоли сопровождаются повышением АД; так, опухоль мозгового вещества надпочечников — феохромоцитома - продуцирует повышенные количества адреналина, что приводит к подъёмам давления. Вторичные артериальные гипертензии очень часто имеют единственный радикальный путь лечения – хирургический, который может приводить к исчезновению гипертензии. Убрали причину – исчезло и следствие. Данная категория гипертензий встречается не так уж часто и не относится к сфере деятельности йогатерапевтов. Йогатерапия тут чаще всего, увы, неэффективна.
Первичная АГ не имеет конкретной причины. Точнее, она развивается в силу целого комплекса факторов. У нас в стране первичную артериальную гипертензию принято называть гипертонической болезнью, за рубежом – эссенциальной гипертонией.
Гипертоническая болезнь (ГБ) чрезвычайно распространена в мире. Именно это заболевание чаще всего и приводит к поражению так называемых органов-мишеней – мозга, сердца, глаз и почек. От осложнений именно гипертонической болезни и погибает более половины людей на планете.
Страдают ГБ чаще люди среднего и пожилого возраста. Если ГБ развивается в молодом возрасте, то очень часто она носит злокачественный характер и с трудом поддаётся лечению.
Вспомним, что артериальное давление (АД) формируется за счет двух основных факторов кровообращения: сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления (ОПС):
АД = СВ * ОПС
В данном случае АД – не арифметическое произведение, а интегральный показатель, характеризующий одновременно и сердечный выброс, и общее периферическое сопротивление.
Сердечный выброс – это тот объём крови, который выбрасывает сердце в сосудистую систему в единицу времени (в минуту).
СВ = ЧСС * УО
ЧСС – частота сердечных сокращений, или частота ударов сердца в минуту. У здорового человека этот показатель соответствует частоте пульса. Чем чаще сокращается сердце, тем больше крови оно выбросит в артериальную систему и тем большее давление там создастся.
УО – ударный объём, то есть тот объём крови, которое сердце выбрасывает за одно сокращение. Чем больше сердце набрало крови и чем сильнее потом выбрасывает при каждом сокращении – тем больше крови будет нагнетаться в сосуды и тем большее давление в них сформируется.
Ударный объём зависит от объёма циркулирующей крови (ОЦК), а этот показатель, в свою очередь, контролируется работой почек. Чем меньше почки выводят воду из организма, тем больше ОЦК, а значит, ударный объём и в конечном итоге, артериальное давление. Активизация почек приводит к потере жидкости, снижению ОЦК и АД.
Вернёмся к первой формуле и рассмотрим последний показатель, формирующий артериальное давление. Это общее периферическое сопротивление – ОПС, которое определяется как сопротивление, оказываемое кровотоку всем сосудистым руслом. Наибольшую роль в этом играют мелкие артерии с развитым мышечным слоем – именно они формируют основное сопротивление кровотоку (за что они были названы резистивными сосудами). Чем выше тонус мелких артерий – тем большее сопротивление они оказывают кровотоку, тем выше ОПС и значит, артериальное давление.
Благодарим читателя за терпение, проявленное при чтении этих жутких формул. Зато теперь мы знаем, что АД формируется за счет работы сердца (его частоты и силы сокращений — чем они больше, тем выше давление), работы мелких артерий (при повышении их тонуса повышается и давление) и почек (активная почечная фильтрация выводит воду из организма и снижает АД).
Следует также вспомнить, что описанные механизмы формирования АД находятся под влиянием и нервной, и гормональной системы. Симпатический отдел вегетативной нервной системы увеличивает частоту и силу сокращений сердца, а также повышает тонус сосудов – тем самым повышая АД. Парасимпатический отдел, напротив, тормозит частоту и силу сокращений сердца, уменьшает тонус артерий и снижает АД. Гормональные механизмы, опосредованные участием надпочечников, также активизируют работу сердца и сосудов, но при этом эндокринная система тонким и сложным образом регулирует работу почек, процессы выведения воды и натрия (также очень важного для поддержания АД элемента).
С парасимпатической системой тесно связаны барорецепторы – датчики, реагирующие на повышение давления. Барорецепторы рассеяны по всей кровеносной системе, но наиболее плотные скопления образуют в области каротидного синуса (бифуркация общей сонной артерии), дуги аорты и предсердий. Повышение АД и активация барорецепторов приводят к повышению тонуса блуждающего нерва и сосудорасширяющих центров продолговатого мозга, что ведёт к снижению частоты сердечных сокращений, расслаблению сосудов и в конечном итоге – к снижению АД. Барорецепторный механизм является системой быстрого реагирования и стоит на страже поддержания нормального артериального давления, причем один из блок-постов (каротидный синус) установлен на входе в сосудистую систему головного мозга, где повышение АД может иметь фатальные последствия.
Патогенез гипертонической болезни чрезвычайно сложен. Вовлекаются различные механизмы регуляции: нервные, гормональные и почечные, которые как повышают, так и понижают давление. В результате многих и не всегда понятных причин равновесие их нарушается и происходит «крен» в сторону гипертонии. Без сомнения, огромное значение имеет стойкая симпатическая активация, то есть хронический стресс. Не последнюю роль играет недостаточная работа барорецепторных механизмов: датчики теряют чувствительность к высокому АД и парасимпатическая активация не снижает давление до нужного уровня. Огромное значение в формировании ГБ играют почечные механизмы: в силу различных причин почки снижают выделение воды и натрия, и задержка последних приводит к повышению АД. У разных больных стартовыми механизмами развития гипертонической болезни будут разные пути, впоследствии подключаются остальные пути поддержания гипертонии.
То есть гипертоническая болезнь – это не однородное заболевание, а скорее группа различных состояний, которые проявляются одинаково – повышением артериального давления в силу сложных комплексных причин. Еще в середине 30-х годов выдающийся отечественный клиницист Г.Ф. Ланг писал, что происхождение ГБ «вероятно, различно в различных случаях, и, следовательно, в этом отношении мы имеем не одну болезнь, а группу болезней». И за прошедшие с тех пор десятилетия накопилось значительное количество данных, подтверждающих эту точку зрения. Но результат всегда один – нарушение баланса механизмов, снижающих и повышающих АД, и в конечном итоге формирование артериальной гипертензии.
Йогатерапевту приходится очень часто сталкиваться с гипертонической болезнью в своей работе. Как сказано выше, у пожилых людей ГБ весьма распространена: так, в группе мужчин в возрасте 60-69 лет ГБ выявляется более чем в 50 % случаев (М.С. Кушаковский, 1995). Поэтому, начиная работать с пожилыми людьми, необходимо всегда учитывать возможность наличия повышенного АД и потому соблюдать осторожность в построении практики йоги.
Каким же образом нужно строить практику йогатерапии при гипертонической болезни? Для начала нужно понять, какие техники йоги следует исключить ввиду их потенциальной опасности. Прежде всего, это приёмы, повышающие тонус симпатической нервной системы и потому способные спровоцировать подъём артериального давления. Неблагоприятны также будут техники, вызывающие колебания внутричерепного давления. К этой категории следует отнести капалабхати, бхастрику, дыхательные техники с резким укороченным выдохом (обычно применяемые в разделе сукшма-въяям), кумбхаки, активные динамические практики, силовые асаны с длительными фиксациями, активно выполняемые прогибы.
Отдельной проблемой остается применение перевернутых асан при гипертонической болезни. Строго говоря, их следует считать противопоказанными, так как при инверсионных положениях тела повышается давление в артериях головного мозга. Кроме того, при выполнении перевернутых положений регистрируется повышение давления в глазничной артерии (M. Zito, 1988). При исходно повышенном давлении в сосудах перевернутое положение может стать причиной разрыва сосудистой стенки, особенно при её атеросклеротических изменениях.
С другой стороны, при перевернутом положении тела увеличивается стимуляция барорецепторов дуги аорты и синокаротидной зоны, что может вызвать активацию парасимпатических механизмов, снижающих АД. Реакция сосудистой системы зависит в данном случае от многих факторов: врожденной чувствительности барорецепторов (различной у разных людей), выбранного варианта перевернутой асаны, уровня её освоения, выполнения тех или иных бандх (например, использование в сарвангасане джаландхара-бандхи, воздействующей на каротидный синус). У здоровых практиков снижение АД в сарвангасане происходит примерно в 30% случаев (Фролов А.В., Агапкин С.Н., 2006).
Обсуждается включение в перевернутых асанах некоторых гормональных механизмов, активирующих выделение почками воды и натрия. При повышении давления в предсердиях происходит выделение специфическими клетками предсердий «предсердного натрий-уретического пептида» (ПНП) – гормона белковой природы, который подавляет реабсорбцию воды и натрия почечными канальцами и таким образом способствует выведения воды из организма. Кроме того, повышение давления в предсердиях тормозит образование антидиуретического гормона гипофиза, что также приводит к увеличению мочеотделения. При этом у больных ГБ даже небольшое повышение ПНП в плазме крови приводит к усилению выведения натрия и воды почками (Iton H. Et al., 1987). Кроме того, для ПНП свойственна способность тормозить активность симпатической нервной системы (Кушаковский М.С., 1997), что также является благоприятным при повышенном АД.
При выполнении перевернутых асан давление в предсердиях повышается, что со всей очевидностью должно активировать выработку ПНП предсердиями и запускать механизмы, направленные на выведение воды почками и как следствие – более долгосрочное снижение АД. Однако влияние перевернутых асан на выработку ПНП и антидиуретического гормона еще нуждается в изучении.
Как показывает практическая работа, при стабильном течении гипертонической болезни, внимательном и постепенном подходе мягкие формы перевернутых асан могут способствовать снижению АД. Начинать их освоение у гипертоника следует только при условии стабилизации АД, достаточной фармакологической поддержки и отсутствии абсолютных противопоказаний. На первом этапе следует применять наиболее мягкие формы (лёжа на спине, ноги приподняты на болстер) с небольшими фиксациями (60 секунд). В дальнейшем (при условии стабильного АД и хорошего самочувствия) может увеличиваться подъём ног (по 15-20 см в неделю при ежедневной практике) и время фиксации асаны (до 2-3 минут). Конечным вариантом является облегченный вариант випарита-карани-мудры: затылок, лопатки и таз на полу, ноги вертикально расположены на стене, мышцы тела расслаблены. На введение перевернутых положений в практику обычно уходит несколько месяцев. Необходим контроль артериального давления до, во время и после выполнения випарита-карани-мудры.
При этом следует помнить, что риск осложнений со стороны сосудов головного мозга при выполнении перевернутых асан весьма велик. Абсолютными противопоказаниями к выполнению перевернутых асан у гипертоников являются инсульты в анамнезе, дисциркуляторная энцефалопатия, нестабильное течение гипертонической болезни.
Теперь обсудим техники, обладающие на гипертоническую болезнь однозначно благотворным действием. Следует обратить внимание на парасимпатические приёмы, способствующие снижению АД. Наиболее безопасные и доступные – это практики релаксации, эффективность которых в борьбе с гипертонией научно подтверждена. Показала свою эффективность у больных ГБ специальная релаксационная терапия (Southam M. et al. 1982), применялась ежедневная релаксация длительностью 15-20 минут 2 раза в день. В.С. Волков и А.Е Цикулин (1989) показали, что на ранних стадиях гипертонической болезни аутогенная тренировка сама по себе может быть достаточной для нормализации АД; продолжительность курсов – 2,5 недели при трехразовых повторах в домашних условиях. Т.А. Айвазян и соавторы (1987) также получили хороший эффект при применении аутогенной тренировки в условиях стационара.
Таким образом, краеугольным камнем йогатерапии будут техники релаксации – шавасана и йога-нидра, а также доступные медитативные практики.
Кроме того, применяются дыхательные техники с парасимпатическим эффектом: уджайи с удлиненным выдохом, брамари, чандра-бхедана.
Повышению парасимпатического тонуса и снижению АД будет способствовать практика тратаки.
Мягкая регулярная физическая нагрузка способствует увеличению количества функционирующих капилляров, тем самым снижая общее периферическое сопротивление и АД. Дозированное физическое усилие снижает активность симпатической нервной системы и уровень катехоламинов в крови (Nelson L. et al., 1986).
В целом занятия строятся в мягком релаксационном режиме, возможна спокойная динамика в ритме естественного дыхания (цикл маджариасаны), суставные разминки без задержек дыхания и резких выдохов, уджайи-въяямы в пропорции 1:2. Прогибы используются в мягких вариантах и в умеренных количествах — в качестве асан, предваряющих более продолжительные наклоны в доступных вариантах.
Работая с гипертонической болезнью, необходимо проводить регулярный контроль артериального давления до, во время и после практики, а также иметь информацию об уровне АД в течение суток.
Как правило, при многолетнем течении ГБ основным и наиболее эффективным методом лечения остаётся фармакотерапия. Однако йогатерапия может быть эффективна на ранних стадиях гипертонии, а у гипертоников со стажем метод позволяет снизить дозы препаратов и значительно улучшить общее самочувствие.
В качестве вспомогательного метода также можно использовать сборы из растений, способствующих снижению артериального давления. Пример сбора:
Сушеница топяная 3
Плоды боярышника кроваво-красного 2
Цветки боярышника кроваво-красного 2
Корень шлемника байкальского 2
Трава пустырника 1
Манжетка обыкновенная 3
Лист берёзы 1
Смешать, измельчить. 1 ст.л. сбора на 1 стакан кипятка, варить на водяной бане 10-15 минут, настоять 30-60 минут. Процедить, выпить по 1/3 стакана в 3 приема в течение дня между приёмами пищи. Принимать курсами по 1,5 месяца 4 раза в год либо проводить лечение непрерывно.
