Существенную роль в йогатерапии заболеваний позвоночника (в первую очередь межпозвоночных грыж) играют тракционные техники. Под термином «тракция» понимается процесс растяжения, или приложение к позвоночному столбу (либо к отдельно взятому сегменту опорно-двигательного аппарата) двух сил, действующих в противоположных направлениях. Такими силами могут быть: сила тяжести тела, мышечная сила самого пациента или внешняя сила (воздействие грузов или ассистента). В результате тракционного воздействия снижается давление в межпозвоночных дисках, увеличивается диаметр межпозвоночных отверстий, в которых проходят нервные корешки, растягиваются мышцы  и связки позвоночного столба.

Следует понимать, что расхожий термин «вытяжение», столь широко принятый сегодня в йогической среде, далеко не всегда обозначает истинную тракцию. К примеру, так называемое «вытяжение» позвоночника в тадасане не имеет ничего общего с тракцией; выстраивание в асане, вытягивание макушкой вверх может улучшать общую конфигурацию и геометрию позвоночника, степень его физиологических изгибов. Однако вес головы продолжает оказывать давление на шейный отдел позвоночника, плечевой пояс, шея и голова – на грудной, всё перечисленное вкупе с грудной клеткой – на поясничный отдел. Позвоночник продолжает испытывать естественную нагрузку, механического растяжения его не происходит — и потому данная техника не является тракцией.

Истинное растяжение, или тракция, оказывает благотворное воздействие прежде всего при патологии межпозвоночных дисков. Имеется множество сообщений о вправлении пульпозного ядра при растяжении (J.Matews, 1972, R.Gupta, S.Ramarad, 1978  и другие). При увеличении силы, растягивающей позвоночник (или увеличении веса тянущего груза) происходит пропорциональное снижение внутридискового давления. Этот процесс идёт, пока вес груза не превышает 17-20 кг; при большей нагрузке происходит рефлекторное генерализованное напряжение позвоночной мускулатуры (Я.Ю. Попелянский).

Компьютерно-томографический контроль показал, что у половины подвергшихся тракциям грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшался отёк корешка (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985).

В исследовании, сравнивающем две группы пациентов с хроническими болями в пояснице, показано, что в группе, получавшей упражнения, физиотерапевтическое лечение и тракции, были получены лучшие результаты по сравнению со второй группой, получавшей лечение в виде только упражнений и физиотерапии (Diab A.A., Moustafa I.M., 2013).

Эффект тракционного лечения хуже при секвестрированной грыже (Цивьян Я.Л., 1975). Это вполне логично, так как секвестр, потерявший структурную связь с основным пульпозным ядром, уже не может «втянуться» в межпозвоночное пространство при выполнении тракции.

По свидетельству Я.Ю. Попелянского, «…корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции… Под влиянием тракции часто исчезают шейные и поясничные боли, что связано, видимо, с уменьшением давления грыжи на заднюю продольную связку».

Можно выделить три механизма действия тракционных воздействий. Первый – механический; наиболее очевидный логически, этот вариант лучше других изучен и подтвержден экспериментально (см. выше). Растяжение позвоночного сегмента увеличивает расстояние между телами позвонков, снижает внутридисковое давление, увеличивает градиент между «грыжевой» и основной частью межпозвоночного диска, что способствует втягиванию пролабированной части пульпозного ядра; увеличивается высота межпозвонкового пространства и диаметр межпозвонкового отверстия – а это, в свою очередь, снижает давление на нервный корешок.

Второй механизм – рефлекторный – основан на том, что растяжение действует на механорецепторы диска, связок, мышц и суставов, что во многом определяет эффект тракции (B.D. Wyke, 1975). Растяжение позвоночника — не только механическое растягивающее воздействие, но и влияние на рецепторный аппарат позвоночника, меняющее взаимоотношения различных звеньев нервно-мышечной системы, моторных зон спинного и головного мозга, регуляции периферического кровоснабжения и мышечного тонуса.

Третий механизм подразумевает воздействие на межпозвоночные суставы. Капсулы суставов имеют внутренние слои – менискоиды. Изнутри суставная полость покрыта так называемой хондросиновиальной тонкой и скользкой желатиновой мембраной. Она заключает между своими сотами, как в губке, синовиальную жидкость (J.Kos, 1968, Н.А. Чудновский и Р.Л. Зайцева, 1986). При полиартритах эта мембрана поражается первой, еще до поражения хряща. При остеохондрозе в полостях межпозвонковых суставов может наблюдаться смещение менискоида в полость сустава, а также его отрыв, секвестрирование и ущемление этого фрагмента между суставными хрящами; это приводит к блокированию сустава и нарушению его нормальной подвижности (K. Levit, 1973). При тракционных воздействиях может происходить восстановление нормального положения менискоида, что ведёт к временному уменьшению болей или длительной ремиссии (Yung D., Bavermeister H., 1984).

Таким образом, при выполнении тракционных техник клиническое улучшение может быть обусловлено: механическим растягивающим воздействием на структуры позвоночника, реализацией рефлекторных влияний на рецепторы мышц и связок, а также за счет улучшения состояния (деблокирования) межпозвонковых суставов.

В современной вертебрологии тракции зачастую выполняются с помощью специальных приспособлений – тракционных столов, подвесов, выполняются тракции в воде в специальных ваннах и т.п. Йогатерапия ориентирована на то, чтобы человек помогал себе сам, применяя минимум специальных средств. Поэтому здесь мы рассмотрим те йогические техники, которые могут быть выполнены каждым в обычных домашних условиях.

Ардха бхуджангасана (половинная поза кобры) – тракция грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 1). И.п. – лёжа на животе, руки согнуты в локтях, предплечья на полу и параллельны друг другу. Локти располагаются на полу под плечевыми суставами либо несколько дальше в сторону таза; прогиб в позвоночнике при этом практически отсутствует, и весь позвоночный столб образует пологую дугу от крестца до макушки (голова не опускается и не запрокидывается, являясь продолжением линии позвоночника). Из этого положения выполняем тянущее движение руками, как будто хотим «затянуть» пол под себя. Плечи при этом плавно подаются вперёд, позвоночник натягивается вперёд вслед за плечами. На первом этапе выполняется динамический вариант: плечи медленно движутся вперёд, позвоночник натягивается и тянет за собой таз и ноги, которые медленно ползут вслед за плечами. Протащив таз вперёд на несколько сантиметров, перемещаем руки вперёд и снова протаскиваем заднюю часть тела по полу. Последовательность повторяем несколько раз; лучше это делать не на йогическом «липком» коврике, а на относительно скользком полу.

Статический вариант выполняется из того же исходного положения: «натягивая» пол под себя, подаём плечи вперёд так, чтобы позвоночник растянулся между плечами и тазом, но не развиваем такого усилия, чтобы таз пополз вперёд; сохраняя растяжение позвоночника, оста ёмся в этом положении. Статический вариант могут дополнять мягкие движения плечами из стороны в сторону, позвоночник при этом остаётся растянутым (рис. 2). Фиксация в статическом варианте 1-2 минуты, либо выполняется неколько менее продолжительных подходов.

В этом варианте тракции позвоночник растягивается по оси при помощи двух разнонаправленных сил – движения вперед за счет работы мышц плечевого пояса и силы тяжести таза и нижних конечностей.

 

Тракция шейного отдела лёжа на животе – изолированно воздействует на шейный отдел (рис. 3). И.п. – лёжа на животе, кисти рук расположены ладонями вниз друг на друге в области горла, большими пальцами в сторону грудной клетки. Локти симметрично выдвинуты вперёд. Подбородок упирается в рёбра ладоней. Голова не запрокидывается макушкой вверх; по возможности макушка направлена вперед, а шея располагается параллельно полу. Иногда нос при этом упирается в пол, в этом случае ладони следует сдвинуть на 1-2 см вперёд. Точка опоры в данном случае – подбородок; слегка напрягая кивательные (грудино-ключично-сосцевидные) мышцы шеи, нужно упереться подбородком в рёбра ладоней, при этом расслабляя и растягивая заднюю поверхность шеи. Расслаблять лицо, дышать свободно. Фиксация 20-60 секунд.

После описанного выше (статического) варианта выполняется динамический: продолжая мягко упираться подбородком в рёбра ладоней, выполняются перекатывания головы из стороны в сторону. Задняя поверхность шеи при этом расслаблена. Многократные перекаты в течение 2-3 минут.

В данной тракции растягивающей силой являются: сила тяжести головы и сила кивательных мышц шеи, с одной стороны, и сила тяжести грудной клетки и всего тела – с другой.

Тракция шейного отдела также может выполняться из положения сидя или стоя за счет надавливания подбородком на кулак, вставленный между подбородком и грудиной (Я.Ю. Попелянский, 1997). Возможен вариант использования вместо кулака мягкого пенополиуретанового кирпича ( рис. 4 и 5).

Тракция грудного и поясничного отдела в модификации маджариасаны – и.п. стоя на коленях и на локтях; локти упираются в колени (рис. 6). Позвоночник прямой, спина не скругляется и не прогибается. Голова не запрокидывается и не опускается вниз, шея и голова – продолжение линии позвоночного столба. Из этого положения выполняем мягкие медленные движения, напоминающие перетягивание каната – поочередно смещаем корпус то вперёд, то назад; тянемся макушкой вперёд, потом копчиком назад; руки и ноги находятся в постоянном напряжении, позвоночник растягивается между плечевым поясом и тазом. Движение выполняется медленно, почти незаметно, с постоянным самосопротивлением.

Динамический вариант адхо мукха вирасаны. И.п. пациента – адхо мукха вирасана (шашанкасана, ардха курмасана): опора на колени, переднюю поверхность голеней и тыльную поверхность стоп, таз располагается на пятках, колени чуть врозь, руки чуть согнуты в локтях, лоб и предплечья лежат на полу. В том случае, если из-за тугоподвижности тазобедренных и коленных суставов таз не опускается на пятки, между ягодицами и лодыжками подкладывается болстер или одеяло; если лоб не достаёт до пола – также подкладывается подушка соответствующей высоты. На вдохе таз приподнимается над пятками (умеренно, на 20-30 сантиметров), пальцы рук переползают вперёд (рис. 7); на выдохе таз медленно опускается в исходное положение, пальцы рук при этом «вцепляются» в пол, и ползут вслед за тазом, создавая лёгкое сопротивление движению (рис. 8). При этом таз растягивается между плечами и тазом. Последовательность повторяется 10-12 раз.

 

Эффективность некоторых тракционных техник может быть увеличена с помощью ассистента (йогатерапевта):

Тракция с кифозированием поясничного отдела в адхо мукха вирасане. И.п. пациента – адхо мукха вирасана (см. описание в предыдущей технике).

В данной тракционной технике есть несколько стадий с постепенным увеличением интенсивности воздействия. Первая стадия — ассистент основанием ладони мягко (!) надавливает на нижнюю часть крестца, поясничный отдел при этом кифозируется (рис. 9). Вторая стадия – ассистент оказывает аналогичное воздействие, аккуратно присаживаясь на нижнюю часть крестца пациента; при этом не следует садиться всем весом тела, сохраняя ноги напряженными и за счет этого тщательно дозируя степень воздействия (рис. 10).

Первая и вторая стадии в основном осуществляют кифозирование поясничного отдела. Третья стадия – тракция в сочетании с кифозированием. Пациент сцепляет руки в замок и располагает их в области нижней трети правой голени ассистента, руки пациента при этом должны быть полностью выпрямлены в локтях. Правая нога ассистента выпрямлена в колене, пятка приподнята над полом. Левая нога выставлена вперёд и согнута в колене. Основания обеих ладоней ассистент располагает на нижней части крестца пациента. Пациент делает глубокий вдох, потом длинный растянутый выдох (лучше с помощью уджайи), ассистент в это время мягко надавливает руками на крестец, при этом опуская правую пятку вниз на пол (рис. 11 и 12). Позвоночник пациента при этом растягивается между двумя точками – крестцом (фиксируемый руками ассистента) и плечевым поясом (который тянется за счет движения правой ноги ассистента).

При этом тракция сочетается с кифозированием поясницы.

При наличии шведской стенки (или вбитых в стену крюков) также возможны варианты тракционных воздействий:

Адхо мукха шванасана в тракционном варианте на ремне – для выполнения требует ремня, привязанного к перекладине шведской стенки на уровне дверной ручки, либо к вбитому в стену крюку на том же уровне. Ремень располагается поперёк таза на уровне паховых складок, пятки пациента располагаются на полу возле плинтуса, либо упираются в стену. Ноги по возможности выпрямляются в коленях, но допустимо несколько сгибать их. Руки выпрямляются и выносятся максимально вперёд; шея расслаблена. Позвоночник подвергается тракции за счет веса тела (рис. 13). Положение фиксируется от 1 до 3 минут.

Если есть возможность, ассистент может увеличить тракционное воздействие, захватив запястья пациента и мягко потянув его за руки (рис. 14); пациент при этом получает установку на полное расслабление.

Уткатасана в тракционном варианте – здесь потребуется длинный ремень, закрепленный на верхней перекладине шведской стенки (или на крюке соответствующего уровня). Стопы вместе, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; прямые руки держатся за ремень, так что руки и корпус от кистей до таза вытягиваются в одну прямую линию, продолжающую линию ремня. Колени располагаются над стопами или чуть впереди. Таз «повисает» и тянет вниз позвоночник. В дополнение к этому тракционному воздействию одновременно выполняется динамическое движение тазом на «тазобедренной оси»: копчик движется вперёд (поясница кифозируется, рис. 15), затем назад и вверх (поясница лордозируется, рис. 16), степень данных воздействий на поясничный лордоз зависит от его выраженности у конкретного практикующего и текущих задач йогатерапии.

В данной технике тракция поясничного и грудного отделов достигается за счет действия силы тяжести тела практикующего. Кроме того, есть возможность сочетать растяжение с коррекцией поясничного лордоза.

 

На наличие тракционного воздействия и его степень может влиять активность мышц-выпрямителей позвоночника и мелких околопозвоночных мышц (межостистых, межпоперечных и др.). При включении этих мышечных групп позвонки сближаются, фиксируются относительно друг друга и возможность растяжения позвоночника при этом уменьшается (то есть, по мнению некоторых специалистов,  тракция становится менее эффективной). Из приведённых выше примеров включение мышц спины можно предполагать, например, прежде всего в адхо мукха шванасане или в уткатасане. Полное расслабление мышц спины более достижимо в ардха бхуджангасане, адхо мукха вирасане с ассистентом. Полная ясность в этом случае может быть внесена лишь с помощью объективных методов исследования. Во всяком случае, при подборе и выполнении всех вариантов тракций следует стремиться к максимальному расслаблению мышц позвоночника.

В приведённых примерах тракции поясничного отдела чаще всего сочетались с его кифозированием. Некоторые техники подразумевают тракцию позвоночника в сочетании с лордозированием поясницы (баддха-конасана в висе на ремне). Предполагается, что данный вариант предпочтителен при межпозвоночных грыжах в сочетании с уменьшением лордоза («плоской пояснице»). Однако практический опыт применения тракций в сочетании с лордозированием поясницы говорит о большей вероятности клинического ухудшения. Кроме того, ряд авторитетных источников (Дубнов Б.Л., 1967, Попелянский Я.Ю., 1997) указывают на нежелательность проведения тракций в положении разгибания позвоночника. Большинство авторов указывают на на целесообразность растяжения в обычной позе больного или в позе лёгкого кифозирования поясничного отдела (Краснянский Ю.И., 1967, Каптелин А.Ф., 1972, Булдакова Г.Е. и др., 1973 и др.).

Интересным представляется также выбор режима тракционного воздействия – постоянное растяжение либо динамическое, прерывистое, с постоянным мягким изменением силы тракций, регулярным ослаблением и увеличением силы воздействия. Некоторые данные позволяют думать, что второй вариант (прерывистое динамическое воздействие) более предпочтителен. То есть на протяжении времени тракционного воздействия следует плавно циклически менять степень вытяжения, ослабляя и усиливая её. Изменения вытяжения можно проводить в ритме дыхания пациента (усиливая его во время выдоха и ослабляя на вдохе) либо более длительными циклами. В целом же «наиболее целесообразны нацеленные на определенный отдел позвоночника относительно локальные, дозированные и непродолжительные тракции» (Я.Ю. Попелянский).

Сила тракции нуждается в тщательном и аккуратном дозировании. В вертебрологических клиниках тракции выполняются при помощи специального оборудования, позволяющего измерять силу растяжения с точностью до килограмма. В йогатерапии чаще всего таких возможностей нет, поэтому следует начинать с наиболее мягких  воздействий, постепенно увеличивая степень растяжения, и здесь основным критерием будет самочувствие пациента во время и после тракции. Время воздействия также следует наращивать постепенно, от занятия к занятию, начиная с 30-60 секунд и постепенно доводя до 4-5 минут.

Аккуратность и осмотрительность необходима в связи с тем, что тракции могут приводить и к негативным результатам. Чрезмерное по силе воздействие (например, вис на турнике, в результате чего на позвоночник «вешается» сразу чрезмерно большой вес) может приводить к ответному рефлекторному спазму паравертебральных мышц, усилению компрессии корешка и болей. Более того, как показывает практика, в небольшом проценте случаев подобные негативные реакции могут вызывать и минимальные по силе тракции. Боли иногда усиливаются в начале тракции, что может быть обусловлено резкой спастической реакцией поясничных мышц; однако это требует не немедленного отказа от тракционной терапии, а более плавного наращивания нагрузки, и что очень важно – предварительной подготовки мышц позвоночника (Я.Ю. Попелянский); в йогатерапии такой подготовкой будет соответствующая, в первую очередь динамическая, практика. Поэтому тракционные воздействия целесообразно выполнять в конце йогатерапевтического комплекса.

Положительная оценка терапевтической эфективности различных вариантов растяжения дана большим количество авторов, которые сообщают о высоком проценте улучшений: от 67% до 98% (O. Troisier (1962), P.Ravault, E.Maitrepierre (1960), М.А. Фарбер (1970) и др.). Однако у определенной группы больных (4%) тракционные техники вызывают ухудшение. Худшие и отрицательные результаты чаще получают при секвестрированных грыжах.

Избежать негативных результатов помогает постепенное введение тракционных техник и мягкое наращивание нагрузки. И разумеется, важным аспектом здесь будет учёт противопоказаний.

Противопоказания к применению тракционных техник:

1)   Гемангиомы позвонков. Данные доброкачественные опухоли сегодня являются частой находкой на МРТ-исследовании, и чаще всего они бессимптомны. Однако в ряде случаев гемангиомы приводят к целому ряду серьёзных нарушений в работе позвоночника и спинного мозга. Есть сообщения о том, что у больного с гемангиомой поясничного позвонка в результате тракционной терапии развилась параплегия (паралич нижних конечностей) (Цивьян Я.Л., 1975)

2)   Секвестрированные межпозвоночные грыжи (тракция может вызвать дальнейшее смещение секвестра и ухудшение симптоматики);

3)   Структурные сколиозы;

4)    Компрессия «конского хвоста»;

5)   Существуют жалобы, которые являются сигналами к прекращению тракций (R.Barbor, M.Camb): во-первых, усиление болей в первый же момент растяжения (считается, что это происходит за счет смещения секвестра); во-вторых, усиление боли в момент прекращения тракции (выдавливание грыжи в момент сближения тел смежных по звонков); в-третьих, появление во время тракции боли, иррадиирующей в ногу (смещение грыжи в направлении корешка).

 

Автор: Артём Фролов