Поясничный лордоз – один из ключевых физиологических изгибов позвоночника. Его отклонения определяют очень многое в течении поясничного остеохондроза, межпозвоночных грыж, состоянии всего позвоночного столба и опорно-двигательного аппарата. Степень поясничного лордоза косвенно влияет на состояние органов малого таза и брюшной полости. В связи с этим при построении йогатерапии  бывает очень важно учитывать состояние лордоза поясницы и при необходимости проводить его коррекцию.

Отклонения в степени поясничного изгиба могут проявляться как его избыточное увеличение (гиперлордоз) и уменьшение («плоская поясница», в еще более выраженных случах может формироваться поясничный кифоз). В дальнейшем, используя термин «лордоз» и «гиперлордоз», мы будем иметь в виду лордоз именно поясничного отдела позвоночника.

У относительно здоровых людей поясничный лордоз может быть выражен в различной степени, будучи то весьма заметным, то едва определимым. По данным обследования 457 здоровых мужчин, у 18%  он почти отсутствует. С возрастом физиологический лордоз имеет тенденцию к сглаживанию, особенно у мужчин (Цивьян Я. Л., 1971).

Сам по себе поясничный изгиб не является самостоятельным явлением. Лордоз, его степень, наличие или отсутствие зависит от взаимоотношений таза (и соединенного с ним крестца), тазобедренных суставов и собственно поясничного отдела. Степень лордоза определяет угол наклона таза: поворот таза вокруг оси тазобедренных суставов может менять степень поясничного лордоза. При опускании лобковой кости вниз и отведении копчика назад и вверх угол наклона таза увеличивается, при этом увеличивается и степень поясничного лордоза. Если лонное сочленение поднимается вверх, копчик опускается и двигается вперед, угол наклона таза уменьшается (таз принимает более вертикальное положение) – соответственно, поясничный лордоз уменьшается, поясница становится более плоской.

Поворот таза на оси тазобедренных суставов осуществляется сложным комплексом мышц, соединяющих таз, ноги, грудную клетку и позвоночник (F. Guntz, 1958). Сложное взаимодействие этого мышечного комплекса и определяет ту степень поясничного изгиба, которая имеется в каждом конкретном случае.

Мышцы, уменьшающие поясничный лордоз:

-       Большая ягодичная мышца. Берёт своё начало на крестце и повздошной кости, крепится на бедренной кости. Помимо других функций,  при сокращении подаёт копчик вперёд, уменьшает угол наклона таза и степень поясничного лордоза.

-       Прямые мышцы живота. Начинаясь от лонного сочленения, крепятся к нижним краям рёбер спереди. При сокращении тянут лонное сочленение и передний край таз вверх, тем самым уменьшая угол наклона таза и степень поясничного лордоза.

-       Мышцы задней поверхности бедра – двухглавая мышца бедра, полуперепончатая и полуостистая мышцы. Берут начало в области седалищного бугра и крепятся на костях голени. При сокращении тянут вниз седалищный бугор, подают копчик вперед и вниз, уменьшая наклон таза и степень поясничного лордоза.

Мышцы, увеличивающие поясничный лордоз:

-       Мышца-выпрямитель позвоночника (рассмотрена в предыдущих разделах). При фиксированной грудной клетке, сокращаясь, подтягивает вверх крестец, увеличивая наклон таза и поясничный лордоз.

-       Квадратная мышца поясницы. Начинаясь от повздошных костей, крепится к рёбрам, при сокращении уменьшает расстояние между тазом и задними отделами рёбер. Тянет вверх крестец, наклоняя таз и увеличивая степень поясничного лордоза.

-       Мышцы передней поверхности бедра: прямая мышца бедра (одна из головок четырезглавой мышцы бедра) – начинаясь от передне-нижнего края таза, заканчивается на передней поверхности голени. Таким образом, при сокращении этой мышцы и фиксированной ноге вниз тянется передний край таза, за счет чего увеличивается поясничный лордоз.

-       Межостистые и межпоперечные мышцы (при двухстороннем сокращении). Также рассмотрены в предыдущих разделах.

-       Пояснично-подвздошная мышца. Играет особенно важную роль в формировании поясничного лордоза (Попелянский Я.Ю., 1997). Состоит из двух порций. Первая – поясничная мышца – начинаясь от 12 грудного и верхних поясничных позвонков, идёт вниз и в подвздошной области соединяется со второй порцией – подвздошной мышцей. Последняя, начинаясь от внутренней поверхности подвздошных костей таза, соединяется с поясничной мышцей; далее они идут вниз вместе, образуя собственно пояснично-подвздошную мышцу (ППМ). ППМ принимает активное участие в сгибании тазобедренного сустава (наклоне туловища вниз либо, при фиксированном корпусе, приведении бедра к животу), участвует в формировании акта ходьбы и других сложнокоординированных движений. Кроме того, сокращение ППМ при фиксированном корпусе способствует увеличению поясничного лордоза: поясничные позвонки тянутся по направлению в бедру. При стойком поясничном гиперлордозе, как правило, пояснично-подвздошная мышца находится в состоянии гипертонуса, и её следует растягивать, в том числе пользуясь принципами ПИР. Растяжение ППМ происходит при разгибании в тазобедренном суставе – то есть при смещении бедра назад, за фронтальную плоскость тела. К примеру, в положении пациента лёжа на спине: при этом пациент располагается так, чтобы край кушетки соотвествовал ягодичной складке; нога свисает с кушетки вниз (вторая может быть согнута в колене). Растяжение ППМ происходит также при выполнении васудевасаны (ППМ растягивается со стороны ноги, расположенной сзади; поясница при этом по возможности кифозирована). Сокращение ППМ можно выполнять в положении ардха паванамуктасаны, но с упором ладоней в колено согнутой ноги; напряжение может быть статическим, после чего это дополняется растяжением ППМ в том или ином варианте; тем самым используется принцип ПИР для более эффективного расслабления ППМ (изометрическое напряжение с последующим растяжением).

Воздействие на поясничный лордоз может осуществляться за счет правильного распределения тонуса вышеперечисленных мышц: одна группа мышц целенаправленно укрепляется, вторая подвергается систематическому растяжению и расслаблению.

Поясничный гиперлордоз («вогнутая спина» по классификации И.Д. Ловейко и М.И. Фонарева) может возникать как следствие проблем в поясничном отделе позвоночника – чаще всего это остеохондроз и межпозвоночные грыжи. С другой стороны, гиперлордоз может формироваться и по другим причинам, не связанным с ситуацией в позвоночнике; и тогда чрезмерный изгиб поясничного отдела может причиной проблем, возникающих в соотвествующих двигательных сегментах. Таким образом, гиперлордоз по отношению, например, к грыже, может быть как причиной, так и следствием.

Поясничный гиперлордоз может быть выявлен при внешнем осмотре. При этом характерно переразгибание в коленных суставах; верхняя часть живота выпячивается кпереди, а верхняя часть грудной клетки – кзади. В части случаев поясничная гиперэкстензия (переразгибание) видна не сразу – у лиц Питта и Капха типа поясничный изгиб может маскироваться жировой и мышечной тканью. В то же время у части пациентов могут быть видны напряженные мышцы-выпрямители позвоночника в их поясничных порциях: по бокам вертикального лордотического углубления контурируются симметричные тяжи – «симптом натянутых вожжей». При этом следует помнить, что при поясничном гиперлордозе напряжения паравертебральных мышц может и не быть, так как формирование гиперлордоза происходит за счет сложных механизмов, которые невозможно свести только к перенапряжению выпрямителей позвоночника. При гиперлордозе в  положении пациента лёжа на спине между поясничным отделом и полом можно провести ладонь, при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах это пространство не исчезает (в этом случае говорят о фиксированном лордозе).

Остановимся на причинах поясничного гиперлордоза. Остеохондроз, межпозвоночные грыжи и другие патологические состояния поясничного отдела позвоночника могут приводить к формированию гиперлордоза; однако это происходит нечасто – при грыжах межпозвоночных дисков поясничного отдела гиперлордоз имеет место в 5 – 9% случаев. При корешковом поражении 5 поясничного и 1 крестцового уровней фиксированный лордоз выявлен у 7,5% (Я.Ю. Попелянский, 1997).

Поясничный гиперлордоз также может сочетаться с передним спондилолистезом, то есть со смещением позвонка вперед по отношению к нижележащему. Чаще всего это наблюдается в сегменте L5 – S1; в этом случае гиперлордоз считается не следствием смещения тела позвонка, а фоном, на котором такое смещение нередко происходит (Свиридов С.С. и др.). Смещение позвонка, как правило, ухудшает клиническую картину, делает болевой синдром более упорным за счет уменьшения размеров межпозвонкового отверстия (что, в свою очередь, предрасполагает к компрессии корешка), перерастяжения капсул медпозвоночных суставов и смещения межпозвоночного диска.

Наклонность к формированию поясничного гиперлордоза имеется также у больных с плоскостопием. При сочетании плоскостопия с поясничным остеохондрозом гиперлордоз встречается в три раза чаще, чем сглаженность лордоза или кифоз (Иваничев Г.А., 1975). У больных без плоскостопия гиперлордоз – нечастая деформация, она наблюдается в 6 раз реже, чем сглаженность лордоза или поясничный кифоз (Попелянский Я.Ю., 1997).

Гиперлордоз может формироваться и без предшествующей патологии опорно-двигательного аппарата в виде остеоходроза или плоскостопия. Гиперлордоз развивается на фоне слабости мышц брюшного пресса и ягодиц; нередко этому способствует беременность либо просто чрезмерное отложение жировой ткани на передней брюшной стенке. Сместившийся центр тяжести тянет таз вперед и вниз, для сохранения вертикального положения тела грудная клетка отклоняется назад – формируется переразгибание (гиперлордоз) в пояснице.

Перенос центра тяжести тела, провоцирующий развитие гиперлордоза, имеет место при использовании обуви на высоком каблуке (Lindblom K., 1957).

Поясничный гиперлордоз – это неблагоприятная установка, ухудшающая течение остеохондроза, негативно влияющая практически на все ткани поясничного отдела. При гиперлордозе происходит уменьшение диаметра межпозвонкового отверстия, сжатие нервных корешков, хроническое перерастягивание передней продольной связки, капсул межпозвонковых суставов и деформация самих суставов. Это неблагоприятно протекающий вариант остеохондроза: с выраженным болевым синдромом, продолжительным течением, плохой реакцией больного на лечение (Я.Ю. Попелянский). Поэтому при сформировавшемся гиперлордозе его следует преодолевать, и построение йогатерапии, к примеру, межпозвоночных грыж поясничного отдела, должно быть направлено и на ликвидацию гиперлордоза.

Тактика йогатерапии при поясничном гиперлордозе должна включать в себя следующие направления:

1)   общее увеличение подвижности поясничного отдела позвоночника;

2)   укрепление мышц, уменьшающих поясничный лордоз;

3)   растяжение мышц, усиливающих поясничный лордоз;

4)   применение элементов, «кифозирующих» поясничный отдел.

В качестве примеров приведём несколько элементов из каждой группы.

Общее увеличение подвижности поясничного отдела

-       «Покачивание тазом». И.п. стоя. Стопы параллельно, на ширине таза. Ладонями фиксируем грудную клетку, тем самым обеспечивая её неподвижность. Движение выполняется тазом и поясничным отделом позвоночника. На вдохе ягодицы сжимаются, копчик подаётся вперёд, поясница уплощается (или кифозируется- рис. 1).

На выдохе ягодицы расслабляются, копчик отводится назад и вверх, поясничный лордоз увеличивается (рис. 2).

Данный элемент не используется на начальных этапах йогатерапии поясничных грыж. При гиперлордозе следует делать больший акцент на кифозирующей фазе, лордозирующую же фазу можно не форсировать вовсе, на выдохе просто возвращая таз в исходное положение.

-        Маджариасана. И.п. – ладонно-коленное. Ладони на ширине плеч, колени на ширине таза. На вдохе таз доворачивается копчиком вверх, поясничный лордоз увеличивается, голова поднимается макушкой вверх; плечи отводятся назад — так, чтобы голова не «тонула» в плечах (рис. 3).

На выдохе таз доворачивается копчик вниз, поясница кифозируется, голова опускается, шея и затылочная область расслабляется, межлопаточная зона подаётся вверх (рис. 4).

В контексте рассматриваемой темы основное внимание следует уделять работе поясничного отдела; при гиперлордозе больший акцент можно делать на фазе кифозирования (выдох), на вдохе поясничный прогиб не форсируется.

Укрепление мышц, уменьшающих поясничный лордоз. В этом направлении используются элементы, укрепляющие ягодичные мышцы и прямые мышцы живота, но без лордозирования поясницы.

-       Для работы с ягодичными мышцами используется вариант ардха шалабхасаны. И.п. – лёжа на животе. Руки лежат вдоль тела, ноги на ширине плеч. На вдохе правая нога поднимается вверх (рис. 5), на выдохе она опускается вниз. Следующий вдох – поднимается левая нога, на выдохе она плавно опускается на пол. Важно! – поднимать ногу, но при этом не отрывать таз от пола; при выполнении этого условия работает в большей степени ягодичная мышца и лордозирования поясничного отдела не происходит. Элемент выполняется 10-40 раз в динамическом режиме на каждую ногу поочередно (вдох – нога поднимается вверх, выдох – нога опускается вниз); затем выполняется статический вариант с фиксацией длительностью от 10 до 60 секунд (нога поднята, колено прямое, стопа расслаблена, таз полностью прижат к полу, дыхание свободно).

После этого выполняется компенсаторное растяжение ягодичной зоны в течение 10-15 секунд – нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, колено подтягивается к корпусу, руки расположены под головой; при согнутой правой ноге можно чуть повернуться на левый бок и наоборот (рис. 6).

В качестве компенсации может выполняться также ардха паванамуктасана (рис. 7).

Данный вариант ардха шалабхасаны укрепляет ягодичные мышцы, очень мягок и безопасен, применим практически во всех случаях поясничных грыж.

-        Для корректной работы с прямыми мышцами живота используется динамические и статические варианты ардха навасаны. И.п. – лёжа на спине, ноги согнуты, стопы стоят на полу на ширине таза параллельно друг другу; выпрямленные руки расположены за головой. На выдохе руки перемещаются вперёд и вверх, от пола отрывается голова и лопатки (движение происходит за счет сокращения прямых мышц живота), грудной отдел максимально скругляется, поясница остаётся прижатой к полу (рис. 8).

На вдохе на пол последовательно опускаются лопатки, затылок и руки (возврат в исходное положение, рис. 9).

Описанный динамический вариант выполняется доступное количество раз (10-50 повторений), после чего добавляется статический вариант с фиксацией – последовательно водятся варианты с согнутыми ногами, с одной выпрямленной ногой (фото 10).

В дальнейшем может вводиться вариант ардха навасаны с обеими поднятыми ногами (прямыми или согнутыми в коленях, фото 11).

С точки зрения воздействия на поясничный лордоз, такие асаны, как ардха навасана и парипурна навасана, имеют серьёзные различия. При выполнении ардха навасаны (грудной отдел скруглён, поясница прижата к полу) работают прямые мышцы живота, поясничный отдел прямой или скруглён (фото 10, 11). При выполнении парипурна навасаны (фото 12), напротив, спина прямая за счет работы мышц-выпрямителей позвоночника; поясничный лордоз усиливается, активно работают пояснично-повздошные мышцы (за счет включения последних бёдра приводятся ближе к туловищу). Поэтому при поясничном гиперлордозе используется только ардха навасана. Парипурна навасана при гиперлордозе противопоказана.

Растяжение мышц, усиливающих поясничный лордоз. Здесь особенно актуально растяжение пояснично-подвздошных мышц (ППМ), которые при фиксированном гиперлордозе находятся в состоянии хронического гипертонуса.

 

-       Растяжение ППМ проводится по принципам ПИР (пост-изометрической релаксации, подробнее о ПИР см. предыдущие разделы). На первом этапе выполняется изометрическое сокращение ППМ: и.п. — лёжа на спине, левая нога прямая, правая согнута в тазобедренном и коленном суставах; ладонями упираемся в правое колено, коленом давим на ладони (рис. 13). Тем самым выполняем статическое напряжение правой ППМ, приводящей бедро к животу. Фиксируемся на 7-10 секунд, дышим свободно.

После этого переходим ко второму этапу, растяжение ППМ в  васудевасане (опора на левую ногу, расположенную впереди; правая нога сзади с опорой на колено и голень, рис. 14), тазом проседаем глубже вниз, растягивая ППМ справа; фиксация 15-20 секунд, поясница при этом кифозирована.

Затем та же последовательность выполняется на другую сторону. Кроме того, растяжение ППМ может выполняться в более мягком варианте из положения ардха паванамуктасаны: в этом случае левая нога выпрямлена и лежит на полу; правая нога сгибается и подтягивается к животу; рекомендуется зафиксировать выпрямленную левую ногу, положив на неё мешочек с песком либо с помощью инструктора. В этом случае растяжение ППМ происходит с левой стороны (Епифанов В.А.)

-       Растяжение мышц-выпрямителей позвоночника, а также межостистых мышц, производится в положении маджариасаны на выдохе (см. выше).

Применение элементов, «кифозирующих» поясничный отдел. В этом качестве могут применяться элементы, описанные выше («покачивание тазом», маджариасана) с фиксациями в кифозирующих положениях. Фиксация в кифозируещем положении выполняется на 5-10 дыхательных циклов, после чего следует компенсаторное движение таза в противоположном направлении на 1 дыхательный цикл.

Мягким кифозирующим воздействием обладает техника, общедоступная и широко применимая при стойких болевых синдромах, описанная ниже.

-       «Скотч». И.п. – лёжа на спине, ноги согнуты, стопы стоят на полу на ширине таза параллельно друг другу. Руки лежат вдоль туловища ладонями вверх. На выдохе – последовательно отрываем от пола копчик, крестец, поясницу (рис. 15). Скотч невозможно оторвать от поверхности целиком, приходится отрывать его последовательно, миллиметр за миллиметром – так и при выполнении данной техники мы постепенно, сантиметр за сантиметром отрываем от пола нижние отделы позвоночника. При этом поясничный отдел позвоночника кифозируется. На вдохе также последовательно раскладываем поясницу по полу, опуская вначале один за другим поясничные позвонки, затем как можно дальше от лопаток укладываем крестец и последним  - копчик. Техника является мягким, общедоступным и эффективным кифозирующим воздействием.

При гиперлордозе поясничного отдела порой следует полностью избегать лордозирующих положений, используя только те элементы, которые увеличивают поясничный кифоз (или говоря иначе, уменьшают лордоз). К примеру, при выполнении маджариасаны на выдохе выполняется глубокое скругление спины, кифозирование поясницы и растяжение мышц, выпрямляющих позвоночник; на вдохе же глубокого прогиба не выполняется, таз просто возвращается в нормальное положение без формирования выраженного лордоза.

При выполнении скручивающих элементов также необходимо учитывать наличие гиперлордоза поясницы. Так, при работе с межпозвоночными грыжами поясничного отдела в сочетании с гиперлордозом оптимальным техникой на скручивание позвоночника будет мягкий вариант джатхара паривартанасаны с согнутыми ногами (рис. 16). При этом следует обращать внимание на то, чтобы поясничный отдел при скручивании оставался скруглённым.

Гиперлордоз поясничного отдела является деформацией, которая всегда усугубляет течение уже имеющейся  патологии позвоночника и способна приводить к появлению новых проблем. Поэтому при построении йогатерапевтических алгоритмов всегда необходимо учитывать наличие гиперлордоза и расставлять акценты в практике по описанным выше принципам.

 

Автор: Артём Фролов